INTRODUCCIÓN

Los nevos epidérmicos son malformaciones circunscriptas de la piel en las que predomina el componente epidérmico. Clinicamente pueden presentarse como placas hiperqueratósicas, verrugosas, pigmentadas y ásperas al tacto; con  patrones histológicos variados. Pueden ser aislados o conformar síndromes, como el Síndrome del nevo epidérmico.⁽¹⁾

Realizamos un estudio retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico clínico y/o histológico de nevo epidérmico evaluados en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas entre 1979 y septiembre de 2009.

OBJETIVOS

• Recopilar todos los casos de nevos epidérmicos evaluados en nuestro Servicio durante el período mencionado

• Definir sus principales características clínicas e histopatológicas

• Evaluar la presencia de asociaciones con otras lesiones cutáneas y neoplasias

• Determinar la prevalencia del Síndrome del nevo epidérmico en nuestra población

MATERIAL Y MÉTODOS

Se utilizó el archivo fotográfico  del Servicio de Dermatología y la base de datos del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Nacional Alejandro Posadas.

RESULTADOS

Se recopilaron 133 pacientes en total y se realizó una descripción de los siguientes ítems: edad de consulta, sexo, variedad clínica,  localización, características histopatológicas, asociaciones e inclusión dentro del síndrome del nevo epidérmico.

Revisamos la edad de primera consulta de todos los pacientes, detectando que el 63% de los mismos  fueron evaluados antes de los 20 años de edad (gráfico N° 1), siendo más frecuente la consulta en el sexo femenino (56% de los casos) (gráfico N° 2).

Los Nevos epidérmicos los agrupamos siguiendo la clasificación  propuesta por  Cabrera y Garcia⁽¹⁾ , observando la siguiente distribución:(gráfico N° 3)

1-nevo epidémico simple o vulgar  70 casos (53 %)

2-nevo epidérmico sistematizado, 14  casos (11 %) dentro de esta variante incluimos al nevo unius lateris 4 casos (3 %)

3-nevo epidérmico hemicorporal   3 casos (2 %)

4-queratosis neviforme de la areola, del pezón o ambos 7 casos (5%)

5-NEVIL 29 casos (22 %)

6-ictiosis histrix 2 casos (2 %)

7-nevo epidérmico folicular 3 casos (2 %)

Respecto de la localización de los nevos epidérmicos simples hallamos que el segmento corporal mayormente afectado fue el tórax (30%) seguido de cabeza y cuello (21%), miembro superior (19%), inferior (16%), abdomen (11%) y genitales (3%).(figura N° 1)

Del total de nevos epidérmicos sistematizados (14 casos, 11% del total de casos evaluados), cuatro correspondieron a nevo unius lateris (%). Encontramos un único paciente con un macroadenoma prolactínico asociado.

En el caso de la queratosis neviforme del complejo areola-pezón, la localización fue el pezón en el 100 % de los casos.

Los NEVIL se hallaron en los distintos segmentos corporales con la siguiente frecuencia: miembro inferior (40%), miembro superior (26%), genitales (16%), cabeza y cuello (13%), tórax (7%) y no hallamos caso alguno de localización abdominal.

Se realizó toma de biopsia de 80 nevos epidérmicos y de todos los casos de queratosis neviforme de pezón y NEVIL. El estudio histopatológico seriado de las mismas arrojó: que de los tres patrones característicos de nevos epidérmicos descriptos en la literatura, el que se halló con más frecuencia fue el de hiperqueratosis, acantosis y papilomatosis; seguido del de hiperqueratosis epidermolítica en 6 casos (7.5%) y disqueratosis acantolítica en otros 2 casos (2.5%).

No hubo hallazgos atípicos en los estudios histológicos de los NEVIL o las queratosis neviformes de pezón.

En cuanto a las asociaciones, vimos que un 7% de los pacientes presentó asociaciones no incluídas dentro del síndrome del nevo epidérmico (gráfico N° 5), es decir, mostraron otras lesiones cutáneas, principalmente, otros nevos y en un caso un angioma ulcerado. De los nevos asociados el que se repitió con mayor frecuencia fue el nevo de Jadasohn, seguido del nevo pigmentario.

No hallamos en nuestro estudio paciente alguno con neoplasia asociada al nevo epidérmico o desarrollada a partir de él.

La revisión de  nuestra casuística arroja 3 casos de Síndrome del nevo epidérmico de un total de 133 casos.

COMENTARIOS

NENONE (Nevo Epidérmico No Organoide No Epidermolítico) es la denominación actual del antiguo nevo epidérmico simple o vulgar⁽²⁾. Se trata de una entidad habitualmente congénita con una prevalencia de 1 cada 1000 nacidos vivos o de aparición temprana en la vida. Su etiopatogenia permanece desconocida en la actualidad, sin embargo, existen varios trabajos de investigación que postulan una causa genética. Hafner y colaboradores demostraron la presencia de mutaciones del gen FGFR3 en los queratinocitos de nevos epidérmicos de 33 pacientes. Encontraron que la mutación más frecuente fue R248C, sin embargo describen la existencia de decenas de mutaciones diferentes dentro del mismo gen⁽²⁾.

Esto es de suma importancia dado que es conocido que mutaciones del gen FGFR3 de las células germinales se asocian a severos desordenes esqueléticos autonómicos dominantes como la acondrodisplasia y la displasia tanatofórica y a adenocarcinoma de vías urinarias de aparición temprana^(2,3). Estos hallazgos, permiten establecer una relación entre los nevos epidérmicos y neoplasia, no considerada hasta la fecha^(3,4).

Los NENONE se han descripto también como elementos constituyentes de complejos sindrómicos, distintos del síndrome del nevo epidérmico. Tal es el caso del síndrome de CHILD, en el que se observa otra variante de nevo epidérmico causada por mutaciones en genes codificantes de la proteína NSDHL localizados en el Xq28 ⁽²⁾.

Los nevos epidérmicos sistematizados se definen como aquellos que se localizan en un segmento corporal y habitualmente siguen un dermatoma, una metámera, las líneas de Blashcko o de segmentación^{(1, 5)}. Dentro de este grupo existen casos que exhiben hiperqueratosis epidermolítica^{(7, 8)} , por lo que son considerados actualmente como la expresión de un mosaicismo genético debido a mutaciones postzigóticas de los genes codificantes de las citoqueratinas 1 y 10 de las células germinales^(8,9).

En esta categoría se incluye al nevo unius lateris, que es considerado por algunos autores como una lesión paraneoplásica debido a que existen publicaciones de casos con asociación a cancer de mama y esófago.  En nuestra experiencia, consideramos esto como un hecho fortuito y creemos más adecuado considerar al nevo unius lateris una variante de nevo epidérmico sistematizado que ocasionalmente puede comportarse como un marcador de patología interna, dado que de los cuatro casos que observamos, ninguno presentó  neoplasia asociada y sólo en un caso vimos un macroadenoma prolactínico acompañante.(gráfico N° 4)

La queratosis neviforme de la aréola, pezón o ambos es una afección que predomina en el sexo femenino y puede ser de 3 tipos: por extensión de un nevo verrugoso de la proximidad, en el curso de una dermatosis generalizada y finalmente idiopática o nevoide ^(9,10).

A esta última categoría corresponden los siete pacientes recopilados en este estudio, y coincidentemente con la literatura, todos se trataron de pacientes de sexo femenino, con lesiones bilaterales, asintomáticas, crónicas y sin asociación a patología neoplásica o endocrinológica que se ha asociado ocasionalmente a las otras variedades.^{(9, 10)}

El Nevo Epidérmico Verrugoso Inflamatorio Lineal (NEVIL) es una entidad de aparición durante la infancia, con preferencia por el sexo femenino, en la que excepcionalmente se registra afectación familiar y se caracteriza por la unilateralidad, la disposición lineal y el prurito como síntoma constante^(11,12).  En nuestro estudio hallamos, características demográficas similares a las descriptas en la literatura: una edad de consulta temprana y una predominancia en el sexo femenino con una relación 2:1 respecto del sexo masculino. Destacamos un caso con disposición bilateral y dos de aparición tardía, hecho escasamente reportado ^(13,14,15).  La localización de los mismos se distribuyó de la siguiente manera: miembros inferiores 40%, miembros inferiores 26%, genitales 16%, tórax 13%, cabeza y cuello 7% y ninguno en abdomen. (figura N° 2)

Desde el punto de vista histopatológico el principal hallazgo es la acantosis, hipogranulosis y la característica alternancia de paraqueratosis y ortoqueratosis; sin embargo también objetivamos casos con patrón psoriasiforme y espongiótico.

El síndrome del nevo epidérmico fue descripto por primera vez por Tobias en 1927(), sin embargo es Solomon ⁽¹⁶⁾quien junto a Fretzin y Dewald  acuña el término "síndrome del nevo epidérmico" para referirse al conjunto de alteraciones cutáneas y extracutáneas asociadas a nevos epidérmicos. Se trata de una entidad que responde al acrónimo CENO debido a la presencia de alteraciones Cutáneas, Esqueléticas, Neurológicas y Oftalmológicas.  Nuestro trabajo evidencia que en todos los casos el nevo epidérmico que define a la alteración cutánea es lineal^{(1,2,16,17,18)}; de igual forma a lo descripto en la literatura. (gráficos N° 6 y 7)

Conclusiones

Hemos recopilado 133 casos de nevos epidérmicos, constituyendo la casuística más grande encontrada en la literatura consultada.

Al igual que en la literatura la forma mas frecuente correspondió a los NENONE.

Destacamos la ausencia de degeneración neoplásica en nuestra casuística.

Con respecto al síndrome del nevo epidérmico, en forma concordante con la literatura todos los casos fueron formas lineales, si bien solo en el 10% de los mismos se constato el síndrome.

Por lo tanto ante un nevo epidérmico lineal se deben buscar alteraciones asociadas para descartar la presencia del síndrome.

gráfico N° 1: distribución por sexo

gráfico N° 2: distribución según edad de primera consulta

gráfico N° 3: distribución según categoría clínica

 21%%

19%9%

16%

   30%

11%

3%

Figura N° 1: localización de los NENONE

gráfico N° 4: Porcentaje de nevos unius lateris comprendidos en la categoría de nevos epidérmicos sistematizados

7 %

40 %

26 %

0%

13%

16%

figura N° 2: localización de NEVIL

gráfico N° 5: Porcentaje de pacientes con asociaciones distintas del síndrome del nevo epidérmico

gráfico N° 6: porcentaje de pacientes evaluados que presentaron síndrome del nevo epidérmico

gráfico N° 7: porcentaje de pacientes con síndrome del nevo epidérmico que presentaron nevo epidérmico lineal

Bibliografía:

1) Cabrera HN., García SM., NEVOS (785). Buenos Aires: Actualizaciones médicas, 1998

2) Hafner C y col. Mosaicism of activating FGFR3 mutations in human skin causes epidermal nevi. J. Clin. Invest 2006; 116:2201-2207

3) Hernández M y col. Fibroblast growth factor receptor 3 mutations in epidermal nevi and associated low grade bladder tumors. Jour Invest Dermatol 2007;127: 1664-1666

4) Hafner C., Klein A., y col. Clonality of basal cell carcinoma arising in an epidermal nevus. New insights provided by molecular analysis. Dermatology. 2009; 218 (3): 278-81

5) Cabrera HN., Pietropaolo N. y Mazzini R. Nevo epidérmico sistematizado cutáneo mucoso con nevo lanudo, nevo sebáceo y nevo pigmentario plano. Arch Argent Dermat. T. 1986; XXXVI: 115-122

6) Pérez OG., Casas J., Grosso JC y col. Nevo epidérmico sistematizado. Dermatol Argent.2001; 3:194-198

7) Bonete MC., Frontini MV., Asial RA., Acosta MI. Nevo epidérmico con hiperqueratosis epidermolítica. Rev Arg Derm. 1994; 75: 15-17

8) Paller AS y col. Genetic and clinical mosaicism in a type of epidermal nevus. N Engl J Med 1994: 331: 1408-15

9) Soler CI., Cabrera HN., Gomez ML. Hiperqueratosis neviforme de pezón y areola mamaria: revisión de la literatura a propósito de dos casos de queratosis neviforme de pezón. Arch Argent Dermat. T.1985 XXXV, 269-274

10) Kaplan H., Lacentre E., Grosman M. Queratosis neviforme de pezón y areola mamaria. Arch Argent Dermat T. 1984 XXXIV: 223-227

11) Gatti JC., Cabrera HN., Cardama JE. y cols. Nevos epidérmicos y nevos dermatíticos (NEVIL).  Rev Argen Dermatol 1978; 59:205-8

12) Gonzalez ME., Consigli JE., Giovo ME y col. Nevo epidérmico verrucoso inflamatorio lilneal. Dermatol Argent 1999; 5: 151-4

13) Carbó Amoroso E., Díaz MG., Guardati MV. y col. Nevo epidérmico inflamatorio lineal (NEVIL): presentación en edad adulta. Rev Argent Dermatol 2008; 89(2): 90-5

14) Valdez RP., Baliña LM., Kien MC. Nevo epidérmico verrugoso inflamatorio (NEVIL) de disposición bilateral. Rev Argent Dermatol 1983; 64: 276-80

15)Cosentino NR., Cabrera HN., Gomez ML y col. Neviles tardíos. Rev Argent Dermatol 1984; 65:95-100

16) Solomon LM., Fretzin DF., Dewald RL. The epidermal nevus syndrome. Arch Dermatol. 1968 Mar; 97 (3): 273-85

17) Pierini DO., Nevos con manifestaciones extracutáneas. Arch Argent Dermatol 1975; 25: 103-12

18) Goldberg LH., Collins SA., Siegel DM. The epidermal nevus syndrome: case report and review. Pediatr Dermatol. 1987 May; 4 (1): 27-33